Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS

……………….., dnia ..........................201….

Wniosek

o przyznanie świadczenia

z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

......................................................................

imię i nazwisko

......................................................................

adres

.......................................................

telefon

...................................................

jednostka organizacyjna

Zgodnie z obowiązującym Regulaminem gospodarowania środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych proszę o przyznanie świadczenia:

¨ Dofinansowanie do wypoczynku zorganizowanego dla dzieci*

w wysokości …………………………………………. zgodnie z określonym Kryterium Socjalnym w Regulaminie ZFŚS.

¨ Przyznanie świadczenia benefitowego w celu zrównoważenia wpływu sytuacji gospodarczej na budżet domowy

o wartości …………………………………………. zgodnie z określonym Kryterium Socjalnym w Regulaminie ZFŚS.

*zaznaczyć świadczenie o które występuje uprawniony

Przyznane świadczenia zostaną opodatkowane zgodnie z przepisami prawa.

..................................................

(podpis wnioskodawcy)

Opinia DZL: …………………...………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Przyznano świadczenie socjalne w wysokości .......................................... złotych.

....................................................

(Administrator Funduszu)